پایان نامه با واژگان کلیدی ارزیابی، بخشهای، تغییر

پایان نامه ها

ه را ذکر کردند، در حالیکه بیماران بستری در بخشهای داخلی، کیفیت بیمارستان را بالاتر قضاوت کردند. در بیماران بستری در بخشهای دارای تعداد پرستاران تحصیلکرده بیشتر ، فوائد بهداشتی مراقبت پرستاری و استقلال در انجام امور روزانه در سطح بالاتر دیده شد. همچنین در بیماران بستری در بخشهای دارای تعداد پرستاران تحصیلکرده و باتجربه بالاتر، میزان بالاتری از توانایی در مراقبت از خود گزارش شد.
تفاوتهای پرستاران و متغیرهای قابل ملاحظه آنان مثل تجربه کاری، تحصیلات، وضعیت کاری و سن از عوامل مهم در انجام مطالعات پیرامون محیط کاری پرستاران وجهت برنامه ریزی منابع انسانی بهداشتی میباشند.آنچه از این مطالعه حاصل میشود اینست که مداخلات به منظور ایجاد تغییر، میتواند روی درک پرستاران از کارشان و محیط کاری تاثیر مثبت داشته باشد. همچنین شاخصهای فردی کارکنان پرستاری بعلاوه بار کاری بخش و شاخصهای بیمارستان، نقش حیاتی روی محیط کاری پرستاران و نتایج مربوط به بیمار بازی می کند. یافتههای این مطالعه اهمیت فهم عوامل موجود در محیط کار که روی نتایج مربوط به بیمار و پرستار تاثیر می گذارد را برجسته میکند(61).
یکی از مطالعات مرتبط با عوامل موجود در محیط کار و پیامدهای مربوط با پرستار، مطالعه ورهاگ79و همکارانش است، که با تمرکز روی ارزیابی منفی (تهدیدات) تغییرات در محیط کار و با هدف بررسی تعامل بین تهدید و منابع شغلی ( کنترل زمان، کنترل روش و حمایت سوپروایزر) و ارتباط آن با تنش بین پرستاران تحصیلکرده انجام گردید. تغییرات مکرر در محیط کار پرستاران (به عنوان مثال تغییر همکاران ، سرپرستان، محلهای کار، ساعات کار و وظایف) به عنوان مقتضیات شغلی تعریف شد. این پژوهش که قسمتی از یک تحقیق مقطعی توصیفی بود، در 10 بیمارستان عمومی بلژیک (5 مورد عمومی و 5 مورد خصوصی) که بطور تصادفی انتخاب شده بودند صورت گرفت. واحدهای مورد پژوهش، 687 پرستار شاغل در بخشهای جراحی و داخلی(غیر ویژه) و 416 پرستار شاغل در بخشهای مراقبت ویژه( ویژه داخلی وجراحی) بودند. 84% نمونه ها مونث بودند. سن متوسط جمعیت مورد مطالعه، 36 سال و مشخصات دموگرافیک آنها با یکدیگر قابل مقایسه بود.
در این پژوهش ارزیابی کلی تغییرات محیط کار، با استفاده از پرسشنامه 6 قسمتی و با مقیاس لیکرت 5 موردی انجام شد. با توجه به رویکرد لازاروس80 و فولکمن81( 1984)، درک از عامل تنش زای “تغییر” ، به دو ارزیابی مثبت و منفی تقسیم میشود. در ایـن مطالعـه فقط ارزیابـی منفـی تغییر که تهدیـدات نامـیده میشود، مد نظر قرار داده شد.
ابعاد کنترل شغلی (کنترل زمان و کنترل روش)در سال 1995 توسط وال82 و همکارانش ایجاد شد. کنترل زمانی با استفاده از 4 گویه که وسعت کنترل پرستاران روی زمان انجام کار را منعکس میکند سنجیده میشود. کنترل روش با استفاده از 4 گویه سنجیده میشود و نشان میدهد کدام پرستاران بصیرت لازم را در انجام وظایفشان دارند. اگرچه همبستگی بین کنترل زمانی و کنترل روش(r=0.538) بالا نبود، ولی از نظر آماری مورد قبول قرار گرفت. جهت بررسی درک کارمندان در مورد اینکه “آیا سوپروایزر مشارکتشان را ارزیابی می کند و به سلامتشان علاقه مند می باشد؟” ، از پرسشنامه “تحقیق حمایت سازمانی درک شده”(SPOS )83، مربوط به ایزن برگر84 (2003) و سایرین استفاده شد. با این تفاوت که دراین پرسشنامهها از کلمه سوپروایزر به جای سازمان استفاده گردید. از پرسشنامه SPOS ، فقط 4 مورد 8،10 ،25 و35 ، که بر اساس مقیاس لیکرت 5 قسمتی ارزیابی میشد استفاده گردید. دیسترس که از جنبههای منفی محیط کار میباشد و در طولانی مدت باعث آشفتگی روانی میشود، با پرسشنامهSPPN 85 (استرس حرفه ای مثبت ومنفی ) که شامل 11 گویه می باشد ) مقیاس 4 نمره ای و ?=0.79) بررسی شد. همچنین متغیرهای سن و جنس وسلامت جسمی و روانی، در این تحقیق به عنوان متغیرهای کنترل مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت. لذا پرسشنامه مقیاس سلامت جسمی و روانی “SF-12” مربوط به ویر86و همکاران(2002) که به ترتیب دارای (? =0.69,?=0.64) بودند، مورد استفاده قرار گرفت.
نتایج حاصل از تجزیه وتحلیل آماری یافتههای پژوهش نشان داد که: از 632 پرستـار شاغل دربخشهای مراقبت ویژه و 950 پرستار شاغل در بخشهای عادی، به ترتیب 416 نفر(78/2%) و 678 نفر((71/4%)، طی 6 ماه گذشته با یک یا چند تغییر در محیط کارشان مواجه شده بودند. مخصوصا تغییر در همکاران، از سوی اکثر افراد مورد پژوهش از هر دو گروه مورد مطالعه ، همچنین تغییر در ساعات کاری، سوپروایزرها و وظایف، از طرف 25% از نمونه های هردو گروه و تغییر در محل کار از سوی (15%) از آنان گزارش گردید. همچنین نتایج نشان داد که بین دیسترس و متغیرهای مورد مطالعه (تهدید، حمایت سوپروایزر، کنترل زمانی و کنترل روش)، همبستگی معنادار، بین ارزیابی منفی تغییرات (تهدید) ودرک ازدیسترس ارتباط مثبت (p<0.01) و بین منابع شغلی و دیسترس و همچنین تهدید ارتباط منفی ((p<0.01 وجود دارد. همچنین ارتباط مثبت چشمگیری بین تهدید و دیسترس در هر دو گروه مورد مطالعه(ICU:B=0.59 , non-ICU:B=0.43 ) مشاهده گردید. از اینرو در این مطالعه ، فرضیه مربوط به ارتباط مثبت بین ارزیابی منفی تغییرات مکرر در محیط کار و درک از دیسترس مورد تایید قرارگرفت.
در هر دو گروه مورد مطالعه، ارتباط منفی بین حمایت سوپروایزر و دیسترس (ICU: P=0.002 & non-ICU:P<0.001) و کنترل زمانی و درک از دیسترس (ICU:B=P=0.004 & non-ICU:B=P<0.001) مشاهده شد. از طرف دیگر بین کنترل روی روش کار و دیسترس بین پرستاران بخشهای عادی ارتباط چشمگیرداشت(P=-0.18,P<0.001 ). این نتایج، قسمت اول و دوم فرضیه دوم را که در مورد ارتباط منفی حمایت سوپروایزر و کنترل زمانی با دیسترس بود، در هر دو گروه مورد مطالعه و قسمت سوم فرضیه دوم را که در مورد ارتباط منفی کنترل روش با دیسترس بود، فقط در گروه پرستاران شاغل در بخشهای عادی مورد تایید قرار داد.
یافتههای مرتبط با حمایت سوپروایزر نشان داد که هر چه این حمایت بالاتر باشد، تهدید تاثیر کمتری روی دیسترس داشته و میزان دیسترس بدون توجه به تهدید در همان سطح باقی میماند. از طرف دیگر همزمانی و تـرکیب میزان پـایین حمایت سـوپروایزر و میزان بالای تـهدید، سطح دیسترس را افـزایش میدهد. میزان دیسترس در پرستاران شاغل در بخشهای غیر ویژه، به وسیله حمایت سوپروایز کاهش یافت؛ در حالیکه این میزان در هنگام افزایش تهدیدات شغلی و بی تاثیر از میزان حمایت سوپروایزر، افزایش پیدا کرد. حاصل تهدید و حمایت سوپروایزر، فقط در پرستاران شاغل در بخشهای ویژه قابل توجه بود(B=-0.008,P=0.023). بنابراین قسمت اول فرضیه سوم این مطالعه که در مورد متعادل شدن ارزیابی منفی تغییرات مکرر محیط کاری و دیسترس توسط حمایت سوپروایزر میباشد، فقط در پرستاران شاغل در بخشهای ویژه تایید گردید.
نتایج حاصل از آزمون های تعاملی کنترل زمان نشان میدهد که نوع منابع شغلی، موجب تعدیل ارتباط بین تهدید و دیسترس در محیطهای غیر ویژه می شود. بطوریکه وقتی درک از کنترل زمانی بالا باشد، تهدیدات اثر کمتری روی دیسترس داشته و سظح آن، بدون توجه به میزان تهدید تقریبا ثابت باقی میماند. در مورد پرستاران شاغل در بخشهای ویژه نیز یافتههای مشابهی بدست آمد. در این مطالعه تاثیر بالا بودن کنترل زمانی روی ارتباط بین تهدید بالا و دیسترس، خیلی واضح نیست. نتایج مربوط به تهدید و کنترل زمانی فقط در پرستاران شاغل در بخشهای عادی قابل توجه بود(B=-0.09,P<0.001). بنابراین قسمت دوم فرضیه سوم که در ارتباط با تعدیل ارتباط بین ارزیابی منفی تفییرات مکرر محیط کاری و دیسترس بواسطه کنترل زمانی می باشد را تایید میکند.
نتایج مربوط به کنترل روش در پرستاران شاغل در بخش های عادی نشان داد که هرچه این کنترل بالاتر باشد، افزایش تهدیدات شغلی تاثیر کمتری روی دیسترس داشته و سطح آن بی تاثیر از سطح تهدید، پایین باقی میماند. از سوی دیگر همزمانی وتلفیق بین پایین بودن کنترل روش و بالا بودن تهدید، باعث افزایش سطح دیسترس میشود. تجزیه وتحلیلهای همبستگی، تاثیر تعدیل کننده کنترل زمان را در پرستاران شاغل در بخشهای عادی(قسمت سوم فرضیه سوم) تایید کرد. در بررسی تعدیلی هر یک از منابع شغلی بین پرستاران شاغل در بخشهای ویژه و عادی ، فقط در مورد کنترل زمانی تفاوت های قابل توجی دیده شد(P=0.001). بنابراین از قسمتهای مختلف فرضیه چهارم که در رابطه با تفاوت تاثیرات تعدیلی حمایت سوپروایزر، کنترل زمانی و کنترل روش کار روی ارتباط بین ارزیابی منفی تغییرات مکرر محیط کاری و دیسترس در هر دو گروه مورد مطالعه میباشد، فقط کنترل زمانی مورد تایید واقع شد. نتایج این مطالعه، اهمیت توجه به تفاوتهای محیط کاری پرستار، به منظور یافتن منابع شغلی مناسب جهت کاهش تاثیرات استرسورهای شغلی روی سلامت روانی (دیسترس) را نشان میدهد(62).

در راستای تاثیر عوامل موجود در محیط کار روی پیامدهای مرتبط با بیمار، کندال87و بلژن88 طی پژوهشی توصیفی وبا استفاده از مـدل سلسله مراتـبی خطی به تعیین ارتباط بین نسبت پرستـاران تحصیلکرده شاغل در بخشهای مراقبت ویژه و میزان وقوع حوادث نامطلوب و خطر آسیب به بیمار (خطاهـای دارویـی، سقوط ها، آسیـب های پوستـی و عفونـت های بیمارستانی) و همچنین ارتبـاط شاخصهای پرستاری و سازمانی (وضعیت جدب، مدرک، تحصیلات، تجربه کاری، ترکیب مهارت و کل ساعات ارائه مراقبت پرستاری از بیمار در روز) با میزان این وقوع این حوادث پرداختند.
پس از تصویب هیئت مدیره موسسه، تجزیه وتحلیل ثانویه اطلاعات مربوط به 48 بخش مراقبت ویژه بزرگسالان(37 مورد ویژه داخلی جراحی،17 مورد ویژه قلبی)، که بطور تصادفی از 29 بیمارستان انتخاب شده بودند، با استفاده از طراحی همبستگی، توصیفی و در سطح بخش آغاز گردید. این اطلاعات که در ارتباط با کارکنان پرستاری ، میزان وقوع حوادث نامطلوب و شاخص های سازمانی پرستاری (وضعیت جذب بیمارستان، تعدادپرستاران دارای مدرک در بخش، میانگین سابقه کاری پرستار در بخش و تعداد پرستار دارای مدرک لیسانس یا بالاتر) می باشد، از طریق دو پرسشنامه و ازسوی مدیران بخشها بدست آمد. جهت تجزیه وتحلیل داده ها از نرم افزار spss و مدل خطی سلسله مراتبی استفاده گردید. این مدل، با ایجاد زیرگروههایی برای هر سطح اطلاعات (بخش و بیمارستان)، به محقق این امکان را داد که ارتباط بین پایین ترین سطح اطلاعات(بخش) را مطالعه، چگونگی تاثیر ارتباط سطوح (مثلا بخش ها و بیمارستانها) روی یکدیگر را بررسی و چگونگی تاثیر تفکیک کردن متغیرهای مربوط به اجزا مدل سطوح را درک نماید.
در این مطالعه، توجه اصلی به متغیرهای مرتبط با سطح بخش معطوف گردید. یافتههای مطالعه نشان داد که: بخشها و بیمارستانهای مورد مطالعه به طور متوسط و به ترتیب دارای 7/14(SD=6.1) و 2/338(SD=168) تخت بودند. بیماران مراجعه کننده به این بیمارستانها اغلب مونث (mean=61%و SD=6.6%)، سفید پوست(mean=70%و SD=21.6)، بیمه شده (mean=82%و SD=8.5%) و در محدوده سنی 21-65 سال(mean=52وSD=11.9%) یا بالاتر(mean=37.3%و SD=12.2) بودند. در ضمن پنج مورد از 29 بیمارستان مذکور ، دارای امکانات بیما
رستانهای مرجع بودند.
فراوانی تعداد پرستاران دارای مدرک در 48 بخش (07/0-97/0) بود. در بررسی میزان حوادث نامطلوب هر بخش که از میزان سالیانه آنها نسبت به هر 1000 روز بستری بیماران جمعآوری شد، تعداد 47 بخش میزان خطاهای دارویی و سقوط را گزارش کردند. نتایج ترکیبی بدست آمده از ارزیابی خطی متغیرهای مستقل و وابسته نشان داد که : بین تحصیلات پرستاران و میزان آسیبهای پوستی ارتباط منفی و بین تجربه پرستاران و میزان خطاهای دارویی ارتباط مثبت وجود دارد. همچنین بین میزان ساعات مراقبت پرستاری از هر بیمار در روز و میزان عفونتهای مربوط به کاتتر و خون ارتباط مثبت گزارش گردید. ضمن اینکه مهارتهای ترکیبی پرستار با میزان خطاهای دارویی ارتباط مثبت و با عفونتهای مجاری ادراری ارتباط معکوس داشت.
در تجزیه و تحلیل چند متغیری یافتهها، رابطه قابل توجهی بین پیامدها و متغیرهای وابسته آشکار گردید. به طوریکه بین نسبت پرستاران مدرکدار بخشها با میزان سقوط بیماران و عفونت مجاری ادراری ارتباط منفی دیده شد(p=0.04)و(p=0.07)، در حالیکه بین این متغیر و میزان عفونتهای خونی ارتباط مثبت وجود داشت(p=0.07). میزان مورد انتظار سقوط در هر 1000 روز بستری بیماران معادل 1/1 بود، در حالیکه این میزان به ازاء هر یک عدد تغییر در انحراف معیار نسبت پرستاران مدرک دار بخش ها، 04/0کاهش یافت . همچنین به ازاء هر یک عدد تغییر در انحراف معیار در نسبـت پرستاران مدرکدار بخشها 19/0 کاهش در میزان عفونت ادراری و 04/0 افزایش در میزان عفونت خونی مشاهده گردید. بین مقدار کل ساعات ارائه مراقبت پرستاری در هر روز بستری بیمار با میزان خطاهای دارویی ارتباط مثبت (p=0.006) و بین میانگین سالهای تجربه کاری پرستار با میزان عفونت ادراری ارتباط معکوس (p=0.01) وجود داشت. میزان مورد انتظار خطاهای دارویی در هر 1000 روز بستری بیماران 82/4 بود، در حالیکه این میزان به ازاء هر یک عدد تغییر در انحراف معیار در ساعات مراقبت پرستاری ارائه شده، معادل 39/0 افزایش یافت. میزان مورد انتظار عفونت ادراری در هر 1000 روز بستری بیماران معادل29/2 بود، در حالیکه به ازاء هر یک عدد تغییر در انحراف معیار سالهای تجربه کاری پرستاران ، افزایشی معادل 86/0 در میزان این متغیر را دیده شد. در این مطالعه بین وضعیت جذب، سطح تحصیلات پرستار و ترکیب مهارتها ارتباط معنا داری وجود نداشت.
همچنین دراین مطالعه، ارتباط معنیدار بین سالهای تجربه کار پرستاری و میزان خطاهای دارویی، بین ترکیب مهارت و میزان خطاهای دارویی و عفونت های ادراری، بین سطح تحصیلات پرستاران و میزان آسیبهای پوستی، وهمچنین بین مجموع ساعت مراقبت پرستاری در هر روز بستری بیمار و میزان عفونت کاتتر مرکزی و عفونت خون وجود داشت. هیچ ارتباط معنی داری بین مدرک و پیامدها یافت نشد. بر اساس تجزیه و تحلیل دادههای مطالعه ، تنها بین میزان سقوط بیمار و مدرک پرستار ارتباط معنـی دار مشاهـده شد. ارزیـابی نتایـج نشان داد که بین مدرک پرستـار و میـزان خطـاهای دارویی، آسیبهای پوستی و یا عفونت کاتتر مرکزی ارتباط وجود ندارد. مجموع ساعت مراقبت پرستاری در هر روز بستری بیمـار با میـزان خطا دارویی رابطه مثبـت و سالهای تجربه کاری پرستاران با میـزان عفونتهای دستگاه ادراری رابطه معکوس دارد. همچنین بین عفونت کاتتر مرکزی و سالهای تجربه پرستاران (p=0.05)، و نیز بین عفونت خون و مدرک پرستار(p=0.07) ارتباط قابل توجهی مشاهده نشد. ارتباط بین خطاهای دارویی و شاخص نیروی انسانی(به عنوان مثال، ساعات کل مراقبتهای پرستاری در هر روز بیمار، ترکیب مهارت) هنوز نامشخص است. دربخش مراقبتهای ویژه، پایینترین میزان سقوط گزارش شده است. بین میزان سقوط و درصد پرستاران مدرکدار بخش ارتباطی وجود نداشت. بطور کلی این مطالعه روی افزایش درک از ارتباط بین میزان توانایی و مدرک پرستاران و ایمنی بیماران تمرکز دارد. مدارک و شواهـد حاکی از این اسـت که صلاحیت پرستاران پرستاران شاغل در بخشهای مراقبت ویژه یک عامل مهم در پیشگیری و یا ایجاد عوارض جانبی و حوادث نامطلوب برای بیماران میباشد(63) .

مانجولوویچ 89و همکارانش در یک مطالعه توصیفی به بررسی ارتباط بین درک پرستاران از محیط کار، ارتباط بین پزشک و پرستار و برخی از پیامد های مرتبط با بیمار پرداختند. در این پژوهش از کلیه پرستاران(n=866) شاغل (تمام وقت و پاره وقت) در 25 بخش مراقبت ویژه، واقع در 8 بیمارستان مرتبط با 3 سیستم بهداشتی میشیگان جنوبی درخواست شد که به یک سری پرسشنامه پاسخ بدهند. مندرجات این پرسشنامهها شامل سوالاتی پیرامون : 1- شاخصهای بیمارستان و توانمندی محیط کار، 2-ارتباطات بین پزشک وپرستار، 3-درک پرستاران از پنومونی ناشی از ونتیلاتور ، سپسیس ناشی از کاتتر وخطاهای دارویی و 4-اظلاعات دموگرافیک آنان بود.
توانمندی به چهار ساختار موجود در محیط کار شامل: موقعیت، اطلاعات، حمایت و منابع اطلاق میشود. این قسمت از مطالعه با استفاده از “پرسشنامه شرایط موثر بودن شغل “90 که از 6 زیر گروه و 21 گویه تشکیل شده و مقیاس لیکرت 5 قسمتی دارد انجام گردید. زیر گروههای این ابزار شامل: موقعیت، اطلاعات، حمایت، منابع، مقیاس فعالیت شغلی و مقیاس ارتباطات سازمانی میباشد. چهار زیر گروه اول شامل 12 گویه و از ضریب همبستکی درونی بالایی برخوردار بود. مقیاس کلی توانمندی محیط کار، از جمع امتیازات زیر گروهها بدست میآید. شاخصهای بیمارستان با استفاده از مقیاس محیط عملی91 (لیکرت 4 قسمتی ) سنجیده شد. این ابزار
شامل 5 زیر گروه: شرکت پرستاران در امور بیمارستانی؛ مراکز کیفیت مراقبت پرستاری؛ توانایی، رهبری و حمایت از پرستار توسط مدیران پرستاری؛ کافی بودن منابع و کارکنان؛ ارتباطات دانشگاهی پزشک- پرستار میباشد. زیر گروهها از ضریب همبستگی 71/. تا 84/. و آلفاکرومباخ 82/. برخوردار بودند. ارتباط بین پزشک و پرستار و متغیرهای تاثیرگذار روی آن، با استفاده از بخشی از پرسشنامه 47 قسمتی، سنجیده میشـود. در مورد این بخش، از 4 مقیاس باز بودن/شفافیت (4 مورد)، دقت(5 مورد)، بموقع بودن(4 مورد) و فهم ارتباط بین پزشک و پرستار(4 موردی) استفاده شد. در مورد پیامدهای مرتبط با بیمار، از پرستاران درخواست شد تا بوسیله یک مقیاس لیکرت 4 قسمتی (هرگز تا مکررا) که موارد خطاهای دارویی، پنومونی وابسته به ونتیلاتور و سپسیس را که در 3 ماه گذشته داشتند، گزارش دهند. اطـلاعات بدسـت آمده از پرسشنامـهها با نـرم افزار SPSS و در 2 سطـح ( پرستار و بخش) مورد تجزیه وتحلیل قرار داده شد. ششصد و چهل و دو نفر از پرستاران(53%) به پرسشنامه پاسخ دادند که از این میان، 13 مورد بدلیل تکمیل نبودن اطلاعات از مطالعه خارج گردید.
نتایج بدست آمده از مطالعه نشان داد که: واحدهای مورد پژوهش عمدتا مونث(84%)، سفید پوست(78%)، بین 22 تا 46 سال(متوسط 3/39 سال) بودند. اکثر نمونه دارای مدرک کارشناسی(59%) و بقیه دارای گواهینامه(30%)، دیپلم پرستاری (3%)یا کارشناسی ارشد(3%) بودند. هفتاد و دو درصد از پرستاران بین 36-40 ساعت و 11% بیش از 40 ساعت کار در هفته را گزارش کردند.
جهت بررسی ارتباط بین متغیرهای مطالعه از ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. مقیاسهای توانمندی محیط کار و محیط عملی ارتباط معکوس و معناداری با مقیاس ارتباطات داشت(P<0.001) ، که این مورد ارتباط بین عوامل محیط کار و ارتباط با پزشکان را مطرح مینماید. همچنین دو مقیاس توانمندی محیط کار و محیط عملی بطور قوی با هم مرتبط بوده(r=0.61,P<0.001) و ارتباط معکوس معناداری بین خطاهای دارویی و دو مقیاس توانمندی محیط کار و مقیاس ارتباطات دیده شد. این نتایج نشان دهنده این موضوع که با افزایش درک پرستاران از شاخص های محیط کار عملی و همچنین ارتباط با پزشکان ، میزان خطاهای دارویی کاهش یافته است.
میزان پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، سپسیس مربوط به کاتتر و خطاهای دارویی بررسی شده توسط پرستاران، با مقیاس ارتباطات بطور معنادار ارتباط داشت، ولی با مقیاس محیطی ارتباطی نداشت. بین سپسیس مربوط به کاتتر وخطاهای دارویی با مقیاس محیط عملی ارتباط معنادار دیده شد. این یافتهها نشان دهنده ارتباط معکوس بین در ک پرستـاران از ارتباط با پزشکـان و متغیـرهای مربوط به پیامدها میباشد. در حالیکه شاخصهای محیط کار عملی با در ک پرستاران از پیامدها ارتباط نداشت. بین میزان پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، سپسیس مربوط به کاتتر و خطاهای دارویی ارتباط مثبت معناداری دیده شد.
متغیرهای کنترلی احتمالی در مدلها شامل: 1- مشخصات پرستاران (سن ، جنس، نژاد، سطح تحصیلات، تجربه کاری، سابقه کار در موسسه مورد نظر و بخش مراقبت ویژه، متوسط ساعات کار در هفته، سمت و مدرک تحصیلی), 2- مشخصات بیمارستان و 3- شاخصهای مرتبط با ارتباط با پزشکان (زمان صرف شده با سطوح مختلف پزشکان، زمان مراجعه پزشکان به فاصله پنج دقیقه از فراخواندن آنان به بخش ) بود. جهت رسیدن به اهداف مطالعه، مجموعهای از مدلهای تصادفی در سطوح جدا از هم (1=پرستار،2=بخش ویژه) ایجاد گردید. همچنین به منظور دستیابی به عوامل محیط کار و تاثیر ارتباط بین پزشک و پرستار مورد توجه قرار گرفت. سن، تنها مشخصهای بود که با ارتباط بین پزشک و پرستار، نوع بخش ویژه و درصد زمانی پاسخ پزشکان به فاصله پنج دقیقه از فراخواندن آنها به بخش، ارتباط معنا داری داشت. ضرایب معنادار مربوط به توانمندی محیط کار وشاخصهای بیمارستانی نشان میدهد که این عوامل محیطی روی ارتباط بین پزشک و پرستار در سطح مربوط به پرستار تاثیر گذار میباشد. تفاوت معنی داری بین پرستاران بخشهای غیر ویژه دیده شد. وجود تفاوتهای غیرمعنادار در سطح بخش بر این امر دلالت دارد که تفاوتهای موجود در بخشهای ویژه روی این ارتباطات بی تاثیر است. عوامل مرتبط با محیط کار (توانمندی محیط کار وشاخص های بیمارستانی)، میزان 47% تغییر در ارتباط بین پزشک و پرستار را پیش بینی میکند.
به منظور توجه به ارتباط بین عوامل موجود در محیط کار و پیامدها، شاخصهای مربوط به پرستاران، بیمارستان و ارتباطات در مدل قرار داده شد. از این موارد، تنها سابقه کاری با میزان خطاهای دارویی ارتباط مثبت معنی دار داشت. به این معنا که با افزایش سن پرستاران، میزان خطاهای دارویی افزایش مییابد. همچنین بین شاخصهای محیط کار و درک پرستاران از پیامدها ارتباط معنیداری مشاهده نگردید. تفاوتهای غیرمعنی دار بین پرستاران نشان داد که دیدگاه آنان نسبت به پیامدها مشابه میباشد. همچنین وجود تفاوت معنی داری در بین بخشها در رابطه با ارتباطات و خطاهای دارویی نشان میدهد که با بهبود ارتباط بین پرستاران و پزشکان، میزان خطاهای دارویی کاهش مییابد. ارتباط بین پزشک و پرستار و میزان خطاهای دارویی، به میزان قابل ملاحظهای با نوع بخش ویژه تغییر مییابد. بدین ترتیب یافتههای این مطالعه، بر میزان دانش ما از چگونگی تاثیر عوامل محیط کار روی نتایج مربوط به پرستار و بیمار میافزاید(64).

کیکاس92 و همکاران طی مطالعهای مشاهدهای و آیندهنگر به بررسی ارتباط بین بارکاری پرستار و میزان مرگ
ومیر در بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه پرداختند. در این مطالعه از روش نمونه گیری آسان استفاده شد. بیمارانی که به صورت پیاپی از اکتبر 2005 تا سپتامبر 2006 در بخش مراقبت ویژه عمومی یک بیمارستان دانشگاهی در یونان بستری شده بودند، در مطالعه وارد شدند. این بخش ویژه دارای 14 تخت بستری بیماران بزرگسال داخلی و جراحی بود. پرستاران شاغل در این بخش از رده RN و LPN بودند و بدلیل کافی نبودن تعداد پرستاران RN در بخش ، تفاوت قابل توجهی بین دو گروه در زمینه وظایف پرستاری وجود نداشت. اکثر پرستاران شاغل در این بخش بیش از 5 سال سابقه کاری داشتند.
اطلاعات مربوط به بیماران در ارتباط با : سن، جنس، نوع پذیرش (داخلی یا جراحی)، تشخیص بیماری در زمان بستری شدن، مدت زمان تهویه مکانیکی، مدت زمان بستری در بخـش ویژه و میـزان مرگ و میر طی زمان بستری بودن آنان در بخش مراقبت ویژه ثبت گردید. جهت ارزیابی وخامت شرایط بالینی بیمار از مقیاس ارزیابی حاد فیزیولوژیکی و سلامتی مزمن (APACHI ?) که دارای نمره 91-0 می باشد، استفاده گردید. همچنین روزانه جهت اندازه گیری نیازهای مراقبتی ، برای هربیمار سیستم نمرهدهی مداخلات درمانی (TTSS-28) اعمال گردید. اطلاعات جمعآوری شده در یک زمان معین و ثابت در روز ، حاکی از نیازهای مراقبتی بیمار و مداخلات انجام شده طی 24 ساعت بود. بار کاری پرستار در سطح بخش، در هر روز با توجه به نیازهای مراقبتی بیمار و بوسیله TISS-28 اندازه گیری شد. جهت محاسبه بار کاری یک پرستار ، مقدار بدست آمده به تعداد پرستاران شاغل در 3 نوبت کاری تقسیم شد. همچنین جهت محاسبه بار کاری روزانه پرستار در سطح مربوط به بیمار، نتیجه بدست آمده روزانه در تعداد روزهای بستری بیمار در بخش ویژه ضرب گردید ؛ که این مقدار بدست آمده نشان دهنده میزان مواجهه بیمار با بار کاری پرستار می باشد. جهت محاسبه این مواجهه از مقایسات آماری میانگین و حداکثر (peak) استفاده گردید. در مورد بیمارانی که در مدت انجام مطالعه بستری مجدد در بخش ویژه مذکور داشتند، محاسبه آماری مجدد در سطح بیمار انجام نمیشد ولی مراقبت پرستاری از این بیماران با بستری مجدد در محاسبه بار کاری روزانه هر پرستار لحاظ میشد.
مجوز لازم از کمیته اخلاق و دفتر پرستاری بیمارستان مورد نظر جهت انجام مطالعه اخذ گردید. جهت ارزیابی نـرمال بودن متـغیرهای پیوسته از آزمـون Kolmogorov-Smirnov استفـاده گردید. همچنین جهت مقایسه بین افرادی که از بخش ویژه مرخص شده بودند و افراد فوت شده، در صورت نرمال بودن یا نبودن توزیع متغیرها، به ترتیب آزمونهای T TEST و Mann-Whitney U بکار برده شد. طبقه بندی متغیرها با استفاده از آزمون Chi Square و در متغیرهایی که نیاز به دو نوع طبقه بندی داشتند، با استفاده از آزمون اصلاح تداوم یات 93 انجام گردید.
بیماران بر طبق میزان مواجهه با بارکاری پرستار(پایین – متوسط- بالا) به 3 گروه شامل 139 نفر تقسیم شدند. ارزیابی ارتباط بین میزان مرگ و میر در بخش مراقبت ویژه و میانگین مواجهه بیمار با بارکاری پرستار در سه گروه بیماران (داخلی – جراحی- کل بیماران)، با استفاده از رگرسیون منطقی دودویی(روش داخلی) انجام شد. در تجزیه و تحلیل، میزان مرگ و میر و میانگین میزان مواجهه بیمار با بارکاری پرستار، به ترتیب به عنوان متغیرهای وابسته و مستقل در نظر گرفته شد.در نهایت جهت ارزیابی ضریب همبستگی کل، از آزمون chi-square وhosmer-lemeshow chi square استفاده شد.
نتایج بدست آمده از مطالعه نشان داد که : از 396 بیمار مورد مطالعه ، 14 (5/3%) مورد یک بار یا بیش از یک بار بستری مجدد داشتند. طی مدت مطالعه، نسبت پرستار به بیمار از یک به یک تا یک به دو در نوبت کاری صبح ، از یک به یک و نیم تا دو به یک و نیم در نوبت کاری عصر و از یک به دو تا بیشتر از یک به سه در نوبت کاری شب متغیر بود. متوسط بارکاری روزانه هر پرستار بر اساس نمره TISS-28، 9/7±8/24(5/23) بود. مقدار میانه و حداکثر مواجهه بیمار با بارکاری پرستار، به ترتیب از ( 8/30-8/17 ) تا( 8/35-5/20 ) امتیاز به ازاء هر پرستار متغیر بود.
تعداد 267 نفر (4/67%) از بیماران گروه داخلی مرد و 196 نفر (5/49) زن بودند. بیشترین علل بستری بیماران گروه داخلی ضربه(1/35%)، نارسایی تنفسی (3/27%)، آسیب های غیر ضربه ای مغز (3/9%) و عفونت شدید (8/7%) گزارش گردید. 6/60% بیماران گروه جراحی به صورت الکتیو بستری شده بودند. دلیل عمده بستری این گروه جراحی قلب(6/37%)، ضربه (7/19%)، جراحی شکم (2/16%)و جراحی اعصاب (9/11%) بود. میانگین سن 4/19±5/53(56) سال و میانگین نمره آپاچی 5/5 ±4/13(13)، میانگین دوره تهویه مکانیکی 8/9±2/7(3) روز و میانگین مدت بستری در بخش ویژه 9/15±2/9(4) روز گزارش گردید. صد و دو بیمار (8/25%) طی بستری در آی سی یو فوت شدند. بیماران فوت شده از نمره آپاچی بالاتر94، زمان تهویه مکانیکی و بستری طولانیتر برخوردار بودند. تعداد قابل ملاحظهای از بیماران فوت شده، از گروه بیماران داخلی بودند.
در تقسیمبندی انجام شده از نظر میانه(median) میزان مواجهه بیمار با بارکاری پر ستار، میزان مرگ و میر همه بیماران (داخلی و جراحی) از 22% در گروه دارای مواجهه پایین (نمرهTISS-28<9/21به ازاء هر پرستار) به 25% در گروه دارای مواجههی متوسط (نمره TISS-28=8/25-9/21 به ازاء هر پرستار) افزایش یافته و به 8/28% در گروه دارای مواجههی بالا (نمرهTISS-28>8/25 به ازاء هر پرستار) رسید. همچنین در بیماران جراحی از نظر مواجهه با بارکاری پرستار، به ترتیب 64،61و 75 نفر، دارای میزان مواجههی پایین، متوسط و بالا گزارش گردید.
میزان مرگ و میر بیماران جراحی ، از 5/12% در گروه
دارای مواجههی پایین به 1/13% در گروه دارای مواجههی متوسط افزایش یافته و به 3/17% در گروه دارای مواجههی بالا رسید. همچنین در میان بیماران داخلی میزان مرگ ومیر ، در گروه های دارای مواجههی پایین، متوسط و بالا به ترتیب ، (9/30%)، (2/35%) و (9/43%) گزارش گردید.
در تقسیمبندی انجام شده از نظر حداکثر(peak) مواجهه با بارکاری پرستار، میزان مرگ و میر همه بیماران(داخلی و جراحی) از 4/20% در گروه دارای مواجههی پایین (نمرهTISS-28<4/25)به ازاء هر پرستار) به 8/25% در گروه دارای مواجههی متوسط (نمره TISS-28=8/29-4/25به ازاء هر پرستار) افزایش یافته و به 1/31% در گروه دارای مواجههی بالا (نمره TISS-28>8/29 به ازاء هر پرستار) رسید . همچنین گزارش شد که از میان بیماران جراحی به ترتیب 66،63و71 نفر، در معرض بار کاری پایین ، متوسط و بالا ی پرستار قرار داشتند. میزان مرگ و میر بیماران جراحی ، از 1/12%در گروه دارای مواجههی پایین به 9/15% در گروه دارای مواجههی متوسط افزایش یافته و به1/21% در گروه دارای مواجهه بالا رسید. در حالیکه این میزان در بیماران داخلی، 8/28% در گروه دارای مواجهه پایین ، 8/34% در گروه دارای مواجهه متوسط و 6/42% در گروه دارای مواجههی بالا گزارش گردید. علیرغم وجود این افزایشها، در میزان تعدیل شده مرگ و میر در بخش ویژه در بین گروهها، چه در مطالعه روی کل بیماران و چه در مطالعه بیماران داخلی و جراحی بطور جداگانه، تفاوت آماری معناداری دیده نشد. بر اساس محدوده نمره 54-13= TISS-28 دراین مطالعه، تفاوت معناداری در نیازهای مراقبت فردی بیماران بستری در بخش ویژه بدست آمد. بنابراین این مسئله که در روزهای خاصی، تعداد پرستاران لازم ، با توجـه به نیـازهای مراقـبتی بیمار و نه صرفا بر اسـاس تعداد بیمار، پیـشبینی شود ؛ قابل قبول به نظر می رسد. بعلاوه انتطار میرود که در نتیجه عدم توازن بین شدت بیماری و میزان مراقبت ارائه شده در حد توان پرستاران، در کیفیت مراقبت خلل ایجاد شود.
یافتههای این مطالعه نشان میدهد که نه تنها تفاوتهای موجود در شاخصهای پرستاران ، بلکه تفاوت موجود در نیازهای مراقبتی بیماران، در فهم پرستاران از مقوله مرگ و میر در بخش ویژه، حائز اهمیت میباشد. تعداد مناسب کارکنان پرستاری باید بر اساس نیازهای مراقبتی بیماران در نظر گرفته شود(20).

الک95 و همکاران در یک مطالعه مرتبط با بکارگیری نیروی انسانی، موانع و تسهیل کنندههای حوزه عملی را مورد بررسی قرار دادند. در این پژوهش که بخشـی از یک طراحی مرکب (کیفی و کمی ) میباشد، از مصاحبه نیمهساختارمند( کیفی) و رویـکرد توصیفی جهـت حصول دیـدگاه پرستاران تحصیلکرده از اینکه تا چه حد قادر به اجرای کامل وظایف عملی خود و شناخت موانع و تسهیل کنندههای مرتبط با عملکردشان میباشند، استفاده شد. همچنین اطلاعات کمی راجع به مشخصات دموگرافیک شرکت کنندگان، اندازه گیری بار کاری و رضایت شغلی جمع آوری گردید.
اطلاعات مربوط به 14 بخش مراقبت حاد(داخلی ،جراحی ،مراقبت ویژه، توانبخشی و رواندرمانی) که از 3 منطقه بهداشتی و دارای تفاوتهایی در ترکیب پرستاران شاغل در بخشها و واحدها ( LPN,RN,PRN) بودند، جمع آوری گردید.
مصاحبه نیمهساختارمند چهره به چهره با 167 پرستار (PRN =85 نفر،LPN =11نفر، مدیر بخش=31 نفر و بقیه=40 نفر) شرکت کنندگان داوطلب در هر بخش انجام گردید. فرایند مصاحبه با استفاده از مدل موثر بودن نقش پرستار که اجزا آن شامل: ساختار (تجربه پرستاری ، دانش ، مهارت، ترکیب کارکنان، نسبت پرستار به بیمار و مشخصات بیمار)، فرایند (مستقل ، وابسته و نقش های مرتبط با مراقبت طبی)و پیامدها( بالینی، وضعیت عملکردی، دانش، رضایت و هزینه ها) بود، مدیریت میشد. اطلاعات گسترده بدست آمده از طریق مصاحبهها، بوسیله نرم افزار N6TM 96 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
میانگین سن و تجربه کاری شرکت کنندگان در این پژوهش، به ترتیب ،1/42 و 4/16 سال بود. حدود 39% دارای مدرک کارشناسی و 4% دارای مدرک کارشناسی ارشد بودند. بیش از نیمی از شرکت کنندگان (59%) بصورت تمام وقت، (31%)بصورت نیمه وقت و ( 10%) بطور موقتی کار می کردند. همچنین بیش از 90% شرکت کنندگان زن بودند.
نتایج مطالعه نشان داد که همه ردههای پرستاران در توصیف دامنه عملی خود دچار مشکل بودند. اکثر پرستاران “دامنه عمل” (انتظارات ما از نقشکاری که از قبل بواسطه تحصیلات و قوانین تعریف شده ) را، بصورت وظایف انجام شده روزانه تعریف می کردند. و هیچ یک از پرستاران تفاوت بین دامنه عملی و تصویب نقش (اجرای وظایف و فعالیتهایی که بواسطه قوانین، سیاستها، تجربه، توانایی و عوامل زمینهای محیط کاری محدود گردیده) را نمیدانستند.
شرکت کنندگان در هر 3 گروه ، بار کاری، وخامت حال بیمار، کمبود وقت، کمبود پرسنل (نا مناسب بودن ترکیب پرسنل و نسبت بیمار به پرستار)، ارتباطات ناموثر بین کارکنان(پرستار-پرستار، مدیر-پرستار، پزشک- سایرین، بین پرستاران شیفتها)، ارتباطات نوشتاری نامناسب(چارت نامناسب، کمبود وقت جهت خواندن چارت)، کار غیر گروهی را به عنوان موانع اجرای کامل نقش خود بر شمردند.
از سوی دیگر کار گروهی، شرکت در کنفرانس های مربوط به بیمار، عملکرد درست تیم پزشک -پرستار، حمایت مدیران و همچنین حمایت تحصیلی / تداوم توانایی ، از مواردی بود که پرستاران به عنوان عوامل تسهیل کننده اجرای نقش بیان کردند(65).

< br />

روش پژوهش:

این فصل مشتمل بر اطلاعات مربوط به روش پژوهش و ملاحظات اخلاقی بکار گرفته شده در حین انجام پژوهش میباشد. در بررسی این اطلاعات به توضیحاتی درباره نوع پژوهش، جامعهی پژوهش ، نمونهی پژوهش، مشخصات واحدهای مورد پژوهش، حجم نمونه و روش نمونه‌گیری، ابزار گردآوری داده‌ها و روایی و پایایی آن‌ها ، روش گردآوری و تجزیه و تحلیل داده‌ها پرداخته شده است.
نوع پژوهش: این پژوهش یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی تحلیلی میباشد. در یک پژوهش توصیفی- مقطعی، در یک مقطع زمانی خاص به توصیف شرایط، اشیاء، امور و پدیده ها به منظور شناخت بیشتر از آنها پرداخته میشود (66). در این مطالعه پژوهشگر موانع عملکردی پرستاران بخشهای ویژه بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی گیلان را در مقطع زمانی گردآوری اطلاعات مورد بررسی و توصیف قرار داده است.
جامعه پژوهش: جامعه پژوهش شامل کلیه موادی است که دارای خصوصیات و ویژگیهای مشترک و مورد نظر پژوهشگر بوده معیارهای ورود به مطالعه را دارا باشد(68،67). جامعهی پژوهش دراین مطالعه, کلیه پرستاران با مدرک لیسانس و بالاتر (رسمی, پیمانی، طرحی و قراردادی) دارای حداقل یک سال سابقه کار در 10 بخش ویژه بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی گیلان (130نفر) بودند

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *